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Comment éradiquer les erreurs humaines de mon organisation ?

Pourquoi autant d’erreurs humaines dans mon usine ? dans mon organisation ?

À la maison, nous avons commencé à regarder la télé-série Real human ou 100% humain en traduction française. Je vous la recommande : c’est vraiment très bon et cela nous fait réfléchir sur l’avenir de notre société industrialisée. Cette télé-série, et de nombreuses discussions avec mes clients sur le sujet, m’ont inspirée le thème de ce nouveau blogue: les erreurs humaines, leurs causes et des pistes de solutions.

Eviter les erreurs humaines avec les robots

La série Real Human se déroule en Suède où des «hubots» (contraction des mots humain et robot) ont été conçus pour effectuer certaines tâches à moindre valeur ajoutée ou pour réaliser des tâches que les humains ne voulaient plus faire. Ils sont utilisés entre autre comme ”gardienne” d’enfants et de personnes âgées, comme ouvriers dans les usines ou comme employés de poste ou municipaux (assez choquant, n’est-ce pas ?).

Dans un des épisodes, le superviseur Expédition (et le dernier humain à y travailler!) se plaint auprès de sa patronne du comportement des hubots après une panne électrique. Et sa patronne de lui rétorquer :

 Depuis que les hubots ont remplacé les humains, les erreurs d’expéditions clients sont passées de 10% à 0,1% !
(Aoutch ! Dure leçon d’humilité pour les humains, n’est-ce pas ?)
robots électriques
D’ici à ce que nous ayons remplacé tous nos employés clés par des robots intelligents,abordables et faciles d’entretien, on peut se questionner sur comment réduire les erreurs humaines.

Dans nos entreprises, les accidents avec blessés graves, les déversements, les bris et les plaintes clients sont souvent attribuables à des erreurs humaines. Une fois qu’on a trouvé le coupable, on le rencontre et on lui sert un sérieux avertissement et une note disciplinaire à son dossier. Vous pensez peut-être:

Dire qu’avec un hubot, nous aurions simplement à réviser le programme informatique !
Mais, quand on y pense, est-ce que les erreurs humaines sont entièrement la faute des employés?
Bien souvent si les mêmes erreurs humaines se répètent, la direction ne devrait-elle pas se remettre un petit peu en question? Car il est connu que, dans 80 % des cas, les erreurs humaines sont attribuables à la direction (surpris, hein?).  On peut donc demeurer sceptique quant à l’efficacité d’un avertissement à l’employé.

Mais, Sylvie, pourquoi encore attribuer la responsabilité de la plupart des erreurs humaines à la direction de l’entreprise ?

Parce que c’est le patron qui donne l’exemple, établit les politiques, alloue les ressources et influence l’environnement de travail. Il est certain qu’un incident isolé et ayant des conséquences minimes ne devrait pas nécessairement entraîner une profonde remise en question des façons de faire.

Mais pour tous les autres cas, que devrions-nous faire ?

Aucun de vos employés ne se rend au travail avec l’intention de commettre des erreurs !

 Sauf peut-être lors de certains conflits de travail ou de situation exceptionnelle (un congédiement par exemple). Il faut alors se demander pourquoi une erreur a-t-elle été commise, comment aurait-on pu la prévenir et surtout que devrions-nous faire pour qu’elle ne se reproduise pas.

 

Voici un petit logigramme pour amorcer votre réflexion :
  
Reprenons chaque élément:
1. Est-ce que mon employé a été formé adéquatement?
  • Est-ce que l’employé sait ce que l’on attend de lui?
  • A-t-il accès à des instructions de travail ou à des procédures standardisées claires ?
  • A-t-il reçu la formation requise pour les tâches à accomplir et a-t-on validé cette formation à l’aide d’un audit ou d’un suivi ?
  • L’employé est-il informé de sa performance afin qu’il ait la chance de se corriger ? Reçoit-il de l’aide pour s’améliorer ?
Si vous avez répondu NON à la plupart de ces questions, vous avez des devoirs à faire pour rendre votre procédé ou processus robuste et clair pour vos employés.
Si toutes vous réponses sont OUI, vous pouvez passer à la prochaine question.

2. Est-ce que mon employé est capable de faire le travail adéquatement?

  • Le poste de travail et les outils à utiliser nécessitent-ils des aptitudes ou caractéristiques (force, taille, dextérité) que tous n’ont pas ?
  • Requièrent-ils une grande expérience ?
  • A-t-on prévu un plan d’accompagnement adéquat pour les nouveaux employés et un plan de relève pour faire face aux départs à la retraite de vos experts ?
  • Finalement, si l’employé se trouve devant une décision difficile à prendre, comme arrêter la ligne pour cause de non qualité ou de danger, a-t-il l’autorité ou le leadership pour agir ? Ou sera-t-il blâmé en cas d’erreur et pour avoir arrêter la ligne ?
  • La complexité des tâches à accomplir dépasse-t-elle ses capacités ? Si OUI, envisagez de le déplacer ou de l’aider.

3. Est-ce que mon employé veut faire le travail adéquatement?

Différentes études ont démontré l’importance de la motivation d’un employé pour bien faire son travail. Or, nous sommes tous motivés de façon différente. Il est donc important de connaitre et de fournir aux employés ce qui les motive pour bien faire leur travail. Cela requiert un climat de travail adéquat, où le respect mutuel est favorisé, sous une supervision marquée par la communication et la confiance.

4- Si mon employé a le savoir, le pouvoir et le vouloir et qu’une erreur humaine se produit quand même, que faire?

 Au tableau suivant, vous trouverez une brève explication ainsi que quelques moyens de prévenir les cinq facteurs d’erreurs humaines les plus importants soient: la distraction, la surcharge de travail, la fatigue, les outils de travail et l’environnement de travail.
 
Distraction
Surcharge de travail
Fatigue
Outils de travail adéquats
Environnement de travail
Causes probables :
Trop d’interruptions ou de sources de distraction, bruits, odeurs, difficile de se concentrer
Causes probables :
Employé débordé, cherche à expédier la tâche.
Devient nerveux, travaille mal et de façon non sécuritaire.
Causes probables :
Si l’employé est fatigué, son champ visuel se rétrécit, ses réflexes diminuent et tout devient plus difficile.
À certains postes, l’employé peut devenir dangereux pour lui et pour les autres.
Causes probables :
Pour faire un bon travail, on a besoin que les outils soient adéquats et disponibles, étalonnés et calibrés (logiciels, gabarits, lecteur code barre etc).
Il doit aussi avoir reçu la formation.
Causes probables :
Difficile de bien travailler dans un environnement inadéquat : encombrement, température, bas niveau d’éclairage, niveau de bruit, poussières et aménagement de poste de travail non ergonomique.
Actions préventives:
Identifier les sources d’interruption et de distraction et les réduire.
Fournir un environnement favorisant la concentration.
Actions préventives :
Ajouter des ressources.
 Ajuster les priorités.
Revoir le processus et éliminer les sources de gaspillages qui causent la surcharge.
Actions préventives :
Diminuer les heures supplémentaires de cet employé.
Établir une politique de temps de sommeil, fournir des conseils et de l’aide pour inculquer de bonnes habitudes de vie.
Actions préventives :
L’établissement de 5S sur les postes de travail peut aider pour identifier les bons outils et assurer leur disponibilité. L’entreprise doit aussi avoir un processus d’entretien préventif et un autre pour l’étalonnage des outils.
Actions préventives :
Faire une bonne analyse des requis et parfois aller au-delà des simples normes gouvernementales. Excellente occasion d’impliquer les employés pour bien connaitre leurs besoins.
Il est possible d’identifier les causes profondes des erreurs humaines. ATTENTION : il ne faut pas chercher un « coupable » à tout prix ! Il faut analyser la situation pour bien comprendre ce qui s’est passé. Un groupe de solution de problème (de type kaizen) avec vos employés peut souvent améliorer la plupart des facteurs humains pouvant mener à des erreurs.

J’espère vous avoir permis de voir les erreurs humaines sous un nouveau jour et surtout, de vous inspirer des pistes de solutions pour les régler de façon durable avec votre équipe.

Vous et votre équipe avez besoin d’aide pour rendre vos procédés plus robustes aux erreurs humaines, aux accidents et à la non qualité ? N’hésitez pas à me contacter!

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2 réponses
  1. Avatar
    Joan Hamel dit :

    Bravo Sylvie pour cette approche à dimension humaine. La recherche d’un “coupable” ne sert à rien. Comme dans le domaine de la prévention des lésions professionnelles (un accident du travail ou une maladie professionnelle), on doit se poser des questions en fonction de 5 éléments: Pourquoi un tel accident est arrivé à cet individu là (ex: manque de formation), avec cet équipement et ce matériel, à ce moment de la journée, dans ce lieu, dans cet environnement en effectuant cette tâche? C’est ce qu’on appelle faire une enquête et une analyse d’accident dans le but d’éviter que d’autres accidents de ce genre ne survienne à nouveau. Prévenir plutôt que guérir!

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  2. Avatar
    Sylvie Rioux dit :

    Merci beaucoup Joan pour ton commentaire. En effet, dans mes interventions, les actions préventives touchent en premier lieu à la santé et à la sécurité des gens. C’est dans mes valeurs profondes et j’essaie de transmettre le tout à mes coachés. L’amélioration de la qualité et de la productivité viennent souvent avec les mêmes actions.

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